Меню

Дифференциальная диагностика при стенокардии напряжения

Дифференциальная диагностика стенокардии и других сердечно-сосудистых заболеваний

Дата публикации: 02 июля 2015 .

Врач- кардиолог
отделения кардиологии №1
Вербицкий В.Л.

У некоторых больных с типичной клиникой стенокар­дии и положительными нагрузочными пробами (по объек­тивным критериям) при коронарографии не находят каких-либо изменений в коронарных артериях; у таких больных нет признаков и спонтанной стенокардии. В этих случаях можно говорить об ИБС при неизмененных коронарных артериях. В англоязычной литературе этот вид патологии назы­вают «синдром икс».Специальные исследования показывают, что у этих больных значительно снижена способность коронарных артерий к дилатации, что обнаруживается при оценке ко­ронарного кровотока с помощью радионуклидов аргона или рубидия в условиях дипиридамоловой пробы. При биопсии миокарда у этих больных находят методом электронной микроскопии дегенеративные изменения в кардио-миоцитах. Таким образом, и снижение коронарного ре­зерва, и данные биопсии позволяют думать о «синдроме икс», как о начальных проявлениях дилатационной кар-диомиопатии. Этот диагноз становится еще достовернее, если у больных появляется стойкая или преходящая (появляющаяся на нагрузках) блокада левой ветви пучка Гиса.

При синдроме пролапса митрального клапана бывает давящая или жгучая боль в третьем—четвертом меж-реберье слева от грудины. Значительно реже боль лока­лизуется позади грудины или мечевидного отростка. Неинтенсивная боль может продолжаться часами, усили­ваясь после физических и эмоциональных нагрузок. В момент усиления боль может охватывать всю область сердца. У части больных боль купируется нитроглице­рином. Боль часто сочетается с нарушениями ритма сердца (экстрасистолия, мерцательная аритмия, атриовентрику-лярная блокада).Предполагают, что пролапс митрального клапана предрасполагает к спазму коронарных артерий. Этот синдром чаще встречается у больных астенического тело­сложения с плоской грудной клеткой — с уменьшенным ее переднезадним размером. У больных с пролапсом мит­рального клапана часто выявляются нарушения сегмента ST и зубца Т, особенно при проведении пробы с физиче­ской нагрузкой. На ФКГ и при ауксультации у больных выявляется мезосистоли-ческий шум на верхушке, которо­му часто предшествует мезосистолический щелчок. Диа­гностика пролапса митрального клапана значительно улуч­шилась благодаря широкому применению в клинике ульт­развуковых методов исследования сердца. Оно позволяет обнаружить выпадение в предсердие одной или обеих ство­рок митрального ‘клапана. Ценные диагностические данные позволяет получить вентрикулография. Установление диаг­ноза пролапса митрального клапана не исключает одновре­менного наличия у больного стенозирующего коронарного атеросклероза.

Клапанный стеноз устья аорты, как и артериальная гипертензия, ведет к перегрузке и гипертрофии левого желудочка, повышая потребность миокарда в кислороде. Наблюдаемое при пороке этого типа укорочение периода диастолического наполнения левого желудочка способству­ет уменьшению коронарного кровотока. Эти больные часто предъявляют жалобы на боль в области сердца. На ран­них стадиях заболевания они носят характер кардиалгии, а при выраженном аортальном стенозе возникают типич­ные приступы стенокардии.Если у больных стенокардией выслушивается систоли­ческий шум на аорте, то необходимо проведение всех доступных диагностических исследований, направленных на выявление аортального стеноза. Диагноз аортального стеноза ставят на основании характерного систолического шума (ромбовидный шум на фонокардиограмме), физи-кальных, рентгенологических и электрокардиографиче­ских признаков гипертрофии левого желудочка. Рентгено­логически часто выявляется обызвествление аортального клапана.Большое дифференциально-диагностическое значение имеют данные эхокардиографического исследования. Вы­явление аортального стеноза не исключает одновремен­ного наличия атеросклероза коронарных артерий. Аорталь­ный стеноз у больного стенокардией, сочетающийся с приступами сердечной астмы, имеет тяжелый прогноз.

При митральном пороке сердца больные нередко предъявляют жалобы на боль в области сердца, у некото­рых неотличимую от стенокардии. Причиной этой боли может быть характерная для митрального стеноза легоч­ная гипертензия, патогенетически связанная с недостаточ­ностью кровоснабжения гипертрофированного правого желудочка. Иногда болевые ощущения имеют невроти­ческую основу, но типичные приступы стенокардии с высо­кой вероятностью указывают на сопутствующее стенози-рующее поражение коронарных артерий сердца, что подтверждается данными коронароангиографии.При проведении дифференциальной диагностики стено­кардии нужно исключать аорталгии — боль, сопровождаю­щую воспалительные и дегенеративные заболевания аорты. При редком в наше время сифилитическом аортите возни­кает аортальная недостаточность, патологический процесс также захватывает устья коронарных артерий сердца, что может сопровождаться типичными приступами стенокар­дии. При неспецифическом аорто-артериите типичная сте­нокардия отмечается редко, характерна длительная боль в области сердца без иррадиации.

Читайте также:  Стабилизатор напряжения гибридный это как

При аневризме дуги аорты поставить правильный диагноз помогают многочисленные сопутствующие симпто­мы, вызванные сдавлением соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость, нарушения зрения, обмороки, асим­метричный пульс, сдавление верхней полой вены).При расслоении аорты боль с самого начала имеет максимальную интенсивность. Характерна самая широкая иррадиация: боль, начавшись за грудиной, затем ирради-ирует в шею, спину, в область живота, вдоль позвоночника и даже в ноги. «Паучьи» пальцы и другие признаки синд­рома Марфана могут навести врача на мысль о связи боли в грудной клетке с расслоением аорты, к которому эти больные предрасположены.

Боль в области сердца является самым частым и одним из ранних симптомов миокардита. Они разнообраз­ны, в отличие от стенокардии длятся часами и сутками. В остром периоде болезни интенсивность боли может меняться, но боль практически постоянная. При диагнос­тике необходимо учитывать связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз, увеличе­ние обоих желудочков сердца. При более или менее дли­тельном течении обязательными симптомами миокардита становятся кардиомегалия и сердечная недостаточность. Дифференциально-диагностические трудности чаще возни­кают при нетяжелом поражении сердца, когда после анги­ны, гриппа или другой инфекции появляются неприятные ощущения в области сердца, сопровождающиеся измене­ниями конечной части желудочкового комплекса ЭКГ. У больных отмечается наклонность к тахикардии и одыш­ке, выслушивается систолический шум. Чаще эти симпто­мы — проявления инфекционно-аллергического миокар­дита, постепенно они претерпевают обратное развитие.

Боль в области сердца — частое явление у лиц, стра­дающих алкоголизмом. При этом часто ставят диагноз ИБС, а болевые ощущения расценивают как стенокардию. Затруднения в диагностике связаны с тем, что больные скрывают злоупотребление алкоголем. На ЭКГ часто выяв­ляются неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Велоэргометрическая проба может быть положитель­ной. При рентгенографии выявляется расширение границ сердца. На эхокардиограмме устанавливают дилатацию левого желудочка. Динамическое наблюдение за больными показывает утяжеление поражения миокарда и появление тяжелых аритмий, спровоцированных большим количест­вом алкоголя. Диагностика алкогольной кардиопатии облегчается при одновременных признаках поражения печени. Многие сердечно-сосудистые расстройства у этих больных связаны с вегетативными нарушениями, которые проявляются весьма рано, еще до развития тяжелого поражения миокарда. При коронарографии, как правило, стенозирующие поражения коронарных артерий не выяв­ляются.

За ИБС очень часто принимают кардиалгический синдром у больных нейроциркуляторной дистонией (нами использовано одно из многих обозначений заболевания). Кардиалгический синдром при нейроциркуляторной дис-тонии длительный и упорный. Боль в основном колющая или ноющая, локализуется главным образом в области верхушки сердца или во втором—четвертом межреберье слева от грудины. Боль купируется или уменьшается приемом валокордина, валидола, седативных препаратов, при применении горчичников.

Вегетативно-дистонический синдром при нейроцирку­ляторной дистонии проявляется лабильностью пульса и АД, периферическими сосудистыми нарушениями, вегетативно-сосудистыми пароксизмами преимущественно симпатико-адреналового генеза. Астенический синдром характеризу­ется как физической, так и интеллектуальной истощае-мостью, значительным снижением работоспособности. Слабость (неврогенной природы) проявляется прежде всего в утренние часы. В течение дня ощущение слабости и усталости может возрастать, заставляя больных ло­житься в постель. Для нейроциркуляторной дистонии характерен синдром невротических дыхательных рас­стройств: ощущение нехватки воздуха, неудовлетворен­ность вдохом и зевота, потребность периодически делать глубокие вдохи. Иногда на первое место выходит ощуще­ние удушья или комка в горле. Реже встречаются периоды «пароксизмальной одышки невротика».Яйца с нейроциркуляторной дистонией никогда не чувствуют себя полностью здоровыми, у них всегда выяв­ляется какой-либо синдром или сочетание нескольких. Начало или обострение заболевания, как правило, свя­зано со стрессовой ситуацией (психическое и физическое перенапряжение), реже с инфекционным воздействием или с гормональной перестройкой (беременность, аборт, дизовариальные расстройства, климакс).

Читайте также:  Чему равно нормальное напряжение при растяжении или сжатии

Длительное существование сердечно-сосудистых рас­стройств без четкой органической патологии сердца скло­няет в пользу диагноза нейроциркуляторной дистонии. Изменения ЭКГ касаются только конечной части желу­дочкового комплекса. При нормальных размерах сердца и нормальном положении электрической оси регистриру­ются двухфазные или отрицательные зубцы Т, особенно в грудных отведениях.Чтобы точнее интерпретировать нарушения ЭКГ, пред­ложен ряд функциональных и фармакологических проб. Пробы с гипервентиляцией и ортостатическая приводят к появлению или углублению изоэлектрических или отрица­тельных зубцов Т в грудных отведениях. После прекра­щения пробы ЭКГ приближается к исходному уровню. Пробы с пропранололом и хлоридом калия при положи­тельных результатах характеризуются переходом отрица­тельного или двухфазного зубца Т в положительный. Положительные результаты пробы чаще наблюдаются при нейроциркуляторной дистонии, указывая, что изменения конечной части желудочкового комплекса связаны с функ­циональными нарушениями. Однако не следует переоце­нивать дифференциально-диагностическое значение этихпроб. Положительная проба с пропранололом скорее говорит о повышенной активности симпатико-адреналовой системы, что бывает и при коронарной патологии. Вело-эргометрическая проба у большинства больных отрица­тельная. Больные часто отказываются ее проводить до достижения диагностических критериев из-за боязни или усталости. В этих случаях большую ценность приобретают другие нагрузочные пробы. Дипиридамоловая проба у’этих больных, как правило, отрицательна. Изопротереноловая проба изредка бывает ложноположительной при гипер-симпатикотонии. Большую диагностическую ценность име­ет чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий.

У больных этой категории крайне важно проведение всего комплекса нагрузочных проб. Если все пробы отри­цательны, то диагноз ИБС с уверенностью снимается. Если часть проб положительна, то больным необходимо сделать коронарографию. Исключение коронарной пато­логии позволяет более четко сформулировать диагноз и выбрать лечение.

При установлении диагноза нейроциркуляторной дистонии нужно учитывать возможные варианты течения за­болевания (от легкого до тяжелого). Для легкого харак­терны относительная моносимптоматика, возможно спон­танное исчезновение симптомов, сохранение трубоспособ-ности. ЭКГ, как правило, изменена незначительно. Лекар­ственная терапия часто не нужна. Среднетяжелое забо­левание длительное, с обилием симптомов, снижением или временной утратой нетрудоспособности; больным необ­ходима медикаментозная терапия. Тяжелое течение харак­теризуется стойкостью и множественностью патологиче­ских симптомов без тенденции их к исчезновению, трудо­способность снижена.

Тяжесть клинических проявлений нейроциркуляторной дистонии определяется главным образом выраженностью тахикардиального и астенического синдромов, а также наличием вегетативно-сосудистых пароксизмов, присоеди­нением кардиофобии и других выраженных психоэмоцио­нальных расстройств. Среди множества жалоб больного нейроциркуляторной дистонией нужно выделять скупые, но вполне поддающиеся идентификации симптомы стено­кардии напряжения. Надо учитывать возможность сочета­ния ИБС и нейроциркуляторной дисточнии, что дает воз­можность поставить оба диагноза одновременно. Обычно в таких случаях врач опирается на данные коронарографии.

Источник

Дифференциальная диагностика при стенокардии напряжения

Факторы, определяющие выживаемость у пациентов с протоковой аденокарциномой поджелудочной железы

Как повысить частоту обнаружения аденом правых отделов толстой кишки?
Сравнение различных методов дренирования желчного пузыря при остром холецистите
Частота неполной резекции колоректальных полипов. Результаты систематического обзора и мета-анализа
Плюсы и минусы экстренного эндоскопического исследования у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ

Неалкогольная жировая болезнь печени

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – заболевание, инициальным звеном которой является избыточное накопление жира в печени. Это приводит к ее воспалению.

Читайте также:  Реле минимального напряжения рн 54 320 ухл4

В итоге хронического воспалительного процесса возможно развитие цирроза. НАЖБП занимает существенную долю среди всех заболеваний печени. Опасность НАЖБП состоит в том, что существует высокий риск ее эволюции в неалкогольный стеатогепатит, печеночную недостаточность и опухоль печени.

НАЖБП поражает все группы населения, а особенно часто женщин после 40 лет. Патогенез НАЖБП представлен последовательными событиями в печени. Первым «звеном» является накапливание большого количества жира в печени. Это состояние возникает при увеличении поступления в печень свободных жирных кислот, снижении активности синтеза ЛПОНП, увеличения синтеза жирных кислот и снижении окисления свободных жирных кислот. В результаты возникает стеатоз.

Вторым «звеном» после стеатоза является формирование неалкогольного стеатогепатита. Механизм перехода заключается в следующем: свободные жирные кислоты обладают высокой реактогенностью и легко подвергаются перекисному окислению. Продукты этого окисления повреждают мембраны, митохондрии и лизосомы гепатоцитов, что приводит к воспалению печени – неалкогольный стеатогепатит. Результатом воспаление является фиброз, который в случае печени приводит к ее циррозу.

Характерные клинические симптомы для НАЖБП отсутствуют. Возможны ощущения тяжести в правом подреберье, чувство дискомфорта. При осмотре больного выявляется увеличение печени.

Для того, чтобы диагностировать НАЖБП необходимо исключить наличие других патологий печени. Из лабораторных методов указывать на НАЖБП может увеличение ЩФ, АлАТ, АсАТ. На УЗИ возможно обнаружение наличие жировых отложений в печени. При гистологическом исследовании обнаруживается жировая дистрофия, некроз, воспаление и фиброз гепатоцитов.

Лечение НАЖБП включает в себя диету, применение АБ, коррекция обмена липидов и хирургическая операция (гастропластика с целью снижения веса пациентки)

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Источник

Adblock
detector